Ruth Kalda: Eesti perearst töötab ka kümme aastat peale pensioniiga

Tervisekassa juhatuse liige Maive Parv ütles kuu aega tagasi välja, et kuna kümnendik perearste on puudu ja kolmandik perearste on pensioniealised, siis tegelikult ei saa tervisekassa enam nimistupõhise perearstiabiga hakkama. Mida see reaalsuses tähendab ja millal on oodata perearstisüsteemi täieliku kollapsi?

Ma arvan, et Maivi Parv pidas silmas seda, et mitte kõikidel nimistutel ei ole võimalik saada päris oma perearsti, kes seda nimistut teenindaks. Praegu on tõepoolest nii, et umbes 10 protsendil nimistutest on asendusarst. See võib olla mõni teise nimistu perearst või siis päris asendusarst. Selliseid nimistuid võib tulla veelgi juurde, sest meil on suur hulk perearste lähima 10 aasta jooksul pensionile minemas.

Ma ei arva aga, et see nimistupõhisus päriselt ära kaob: 10 protsendil nimistutest puudub praegu oma perearst, aga 90 protsendil ju on. See, et kõikidel nimistutel justkui perearsti lähitulevikus enam ei oleks, seda kindlasti ei juhtu. Meil toimub regulaarselt perearstide koolitus ehk residentuur ja igal aastal tuleb juurde umbes 25-30 uut perearsti. Seega me ei kata küll ära kogu vajadust, mis meil lähitulevikus on, aga me katame suurema osa vajadusest ära. Küsimus on selles, mida me teeme nende nimistutega, kellel oma perearsti ei ole. Nende nimistute puhul võib tekkida vajadus teistsuguste mudelite järele, kuidas abi osutada.

Kuidas siis inimene, kes elab tõenäoliselt väiksemas linnas või maapiirkonnas saab esmatasandi arstiabi, kui seal juba aastaid ei ole perearsti?

Ka asendusarstisüsteemid jäävad ikkagi jätkuvalt alles.

Kirjeldage, kuidas need asendusarstisüsteemid toimivad? Kas see tähendab siis, et ühel perearstil on lihtsalt mitu nimistut?

See võib tähendada, et ühel perearstil on mitu nimistut. Umbes 74 või 75 nimistut täna ei oma enda päris perearsti, kes oleks sellele nimistule konkureerinud ja nimistu endale saanud. Neid teenindavad asendusarstid. See tähendab seda, et see asendusarst töötab enam-vähem samadel alustel nagu perearst, aga tal ei ole seda nimistut ehk tal on hoopis teistsugune leping. Asendusarst võib olla ka mitte perearsti eriala omandanud isik, vaid võib olla ka tegelikult üldarst ja mõnikord see nii ongi.

Samas on ka sellised võimalused ja need on ka täna olemas, et perearst, kes omab juba nimistut, teenindab abiarstina ka mõnda teist nimistut. Selliseid perearste, kes juba nii ehk naa kaht nimistut teenindavad, on kuskil 30 ringis. Kahtlemata teeb see problemaatiliseks selle, et sellisel perearstil on teenindada suurem hulk patsiente. Mõningatel juhtudel, eriti kui me räägime ääremaaaladest või maapiirkondadest, võib olla aga ka see, et nimistu ei olegi oma maksimumsuurusega, vaid ongi seal kuskil 1000-1300 inimest.

See muudab võimalikuks samaaegselt abi osutada ka teisele nimistule, kus perearst parajasti puudub. Samal perearstil, kes siis osutab nii-öelda abiarstiteenust teisele nimistule, võib ka endal olla veel abiarst ehk neid võimalusi on. Uued mudelid on ka katsetusel. Näiteks see, et üks perearst on mitme nimistu peale, aga samal ajal teenindavad neid nimistuid ka mitu üldarsti. Seega ka need võimalused on lähitulevikus võimalikud.

Kui palju oleks optimaalne, et ühel perearstil nimistus patsiente on, et tal oleks veel mingisugune hoomatav ülevaade, ta tuleks selle koormusega toime ja et see ei oleks niisugune puhas formaalsus?

Me oleme seda juba mitmeid aastaid tagasi ka välja öelnud, ehk et see on siis baseerunud sellistele  hinnangutele, mitte küll konkreetsetele arvestustele, aga hinnangutele, ja võrreldes ka teiste riikide kogemustega see võiks olla seal kuskil 1600 juures, aga täna keskmine on üle 1700, aga samas meil on väga palju nimistuid, kus on üle 2000 ja mõned perearstid teenindavad veel lisaks oma nimistule, mis võib-olla seal kuskil 1500-1600 inimest, veel mõnda teist nimistut ka. On isegi 3000 isikuga nimistuid, või ütleme, et üks perearst peab mõnikord isegi teenindama ligi 3000 isikut. See ei ole ka väga sage, aga siiski on.

Just hiljuti rääkisin ühel rahvusvahelisel kursusel oma Taani kolleegiga ja küsisin ka tema käest, et kuidas neil on, ja tema ütles, et nemad arvavad, et õige ja optimaalne suurus on 1400-1500. Samal ajal on nendel perearsti ümbritsev meeskond ka oluliselt suurem. Me peame seda ka arvestama, et kui meil on suurem nimistu, siis meil on ka meeskonda ümber vaja suuremat.

Te ise olete muuhulgas ka praktiseeriv perearst, kui suur teie nimistu on, ja kast vajadusel võtate veel hädalisi sinna juurde ka?

Kuna mina ise töötan põhikohaga tegelikult ülikoolis, siis töötan küll nimistuga, aga ma olen just nimelt nimistu juures abiarst, sest ma igapäevaselt ei tööta. Aga selle nimistu juures, kus mina  töötan, seal on ligi 2000 inimest. Selles meie keskuses on veel üks nimistu ja sinna korjame inimesi juurde. Seal on praegu alla 1400, aga see on uuem nimistu, kuhu koguneb veel patsiente.

Siis, kui perearsti süsteemi looma hakati, räägiti sellest romantilises võtmes. Perearst on selline inimene, kelle juures siis käib kogu perekond, arst teab täpselt nii neid vanaisa hädasid lapselasteni välja, oskab neid omavahel seostada, mäletab täpselt, mis häda kellelgi oli. Kui palju sellest unistusest tegelikult alles on? Kui palju teie oma 2000 patsiendi seas sellist orientatsiooni omate?

Ikka päris paljudel juhtudel on see nii, et kohe mitu põlvkonda on ühes samas perearstikeskuses patsiendid. Ma tean neid nimistu patsiente päris hästi seetõttu, et jagame omavahel nimistu patsiente, et kes parajasti vastu võtab, siis ka ägeda probleemiga patisent saab teenindatud. Isegi lausa mitmeid-mitmeid tuleb meelde, et on kohe kolm ja neli põlvkonda ühe perearsti juures. Mitte kõikidel juhtudel see nii ei ole, sest eks perearsti valikuid tehakse mitte ainult elukohast lähtuvalt, vaid ka töökohast lähtuvalt ja kõik neli põlvkonda ei pruugi elada ja töötada samas kohas. Aga neid on ja ma ütlen, et see on jätkuvalt kvaliteet või väärtus,  mida ka noored arstid hindavad.

Kui noored astuvad meie erialasse, siis on kaks või kolm asja, mida nad ütlevad, et miks nad valivad just perearsti eriala. Üks nendest on just nimelt see, et ma tunnen mitte ainult nimistut, vaid ma tegelikult näen kogu perekonda tervikuna ja mitut põlvkonda.

Teine on see, millest me alustasime juttu, et on nimistupõhisus. See nimistupõhisus on väärtus, mida peab iga hinna eest hoidma nendel tingimustel, kui see võimalik on. Seetõttu ma väga ei tahtnudki öelda, et see kaob ära, ma ütleks, et siin võivad olla teatud tingimused, millal see pole võimalik. Aga me kindlasti proovime seda säilitada. Võib-olla lähima kümne aasta jooksul ei ole see alati võimalik, aga siiski ma loodan, et tulevikus ikkagi tuleb juurde rohkem perearste. Jah, osa siirdub ka pensionile, aga ikkagi järelkasv on ka üsna arvestatav.

Kui perearstisüsteem alguse sai, siis oligi reeglina lihtsalt perearst ja pereõde. Nüüd järjest enam on see süsteem laienenud, neid spetsialiste, kes seal töötavad, on järjest enam ja sageli need perearstikeskused on juba tervisekeskusteks muutunud. Seal on sageli mitmeid perearstide nimistuid ja tegelikult see mudel on ju üha enam lähenenud sellele vanale polikliinikule, jaoskonnaarstisüsteemile, aga lihtsalt inimesed ei ole lahterdatud elukoha järgi, vaid nad on ise saanud selle spetsialisti valida, aga teenuste hulk on ju võrreldav.

Päris sarnane ei ole polikliiniku mudeliga. Tüüpilises polikliinikus oli vertikaalne mudel ehk, kus oli perearst ja teised eriarstid ja põhiliselt oligi see, et väga palju seda tööd, mida täna teeb perearst, tegid ka ära paljud eriarstid tol ajal. Perearst lihtsalt suunas ja paljudele eriarstidele oli ka vaba juurdepääs, et ei olnudki sellist saatekirjaga suunamist vaja.

Nüüd selle mudeli puhul, kus on perearst ja tema meeskond ja seal ümber on õed, füsioterapeudid, ämmaemandad, koduõed, vaimse tervise spetsialistid, siis tegemist on pigem horisontaalse mudeliga ehk et see ei ole enam vertikaalne. See meeskond on nüüd see, kes ikkagi osutab esmatasandi arstiabi. Polikliinikus oli juures ikkagi nii-öelda spetsialiseeritud arstiabi või siis me nimetasime sel ajal seda teisese taseme arstiabiks, see oli haiglaeelne eriarstiabi. Nii et erinevused on põhimõtteliselt sisulised.

Perearstidele on koormusi ja ülesandeid järjest juurde pandud. Te peate osutama ka vaimse tervise abi vaimse tervise õdede kaudu. Igasugu suunamised on ikkagi järjest enam läbi perearstide. Kuidas te perearstidena sellega toime tulete? Kas saab niimoodi lõputult panna ühele inimesele ja tema meeskonnale neid ülesandeid juurde?

Sõltub sellest perearstimeeskonna suurusest ikkagi - lõputult me ei jaksa, kui tegemist on ainult perearsti ja pereõega. Jah, 10 aastat tagasi oli perearstiabis visiite umbes viis miljonit, aga tänaseks on see tõusnud kaheksale miljonile ehk et ligi 60 protsenti tõusu. See juba näitab ka seda, et sellesama meeskonnaga, kes meil oli 10 aastat tagasi, enam ei jaksa.

See on tingitud enamasti ikkagi sellest, et meil on vananeva elanikkonnaga tegemist - kroonilised haigused. Teine asi on needsamad erinevad tegevused, mida täna rohkem teeme juba perearstiabis. Vaimse tervise probleemid, aga ka krooniliste haiguste jälgimine. Samal ajal peame ju tegelema ka kõikide ägedate probleemidega. Meeskonnast sõltub ja nimistutest väga palju sõltub ka.

Nimistud ei ole võrdsed, meil on mõnes piirkonnas on väga palju selliseid kroonilisi haigusi nimistus, just nimelt maapiirkondades ja äärealadel. Seal on ka elanikkond vanem, kui on linnades. See tähendab seda, et nimistuti on ka teenuse vajadus väga erinev. Nüüd mina arvan, et perearstil võiks olla tegelikult vabadus ja võimalus ja rahastamine just nimelt seda meeskonda kokku panna, sõltuvalt sellest, milline on tegelikult nimistu vajadus.

Täna seda vabadust nii väga ei ole. Me ühe mudeli alusel võtame kõiki nimistuid, aga on noori, on vanu, on krooniliste haigustega, ei ole krooniliste haigustega. Nii et see võib-olla saab takistuseks. Aga kui oleks piisaval hulgal neid teisi spetsialiste, siis ma arvan, tuleb ka sellega toime.

Meil on natuke liiga arstikeskne see süsteem üldse. Igal juhul ei pea kõikide probleemidega alustama üldse perearstist. Meil on juba teatud arusaam, et ei pea alustama spetsialistist, aga ikkagi on väga suur selline tung või surve igal juhul saada perearsti vastuvõtule. Samas kui on ikka seljavalu ja ei ole mingisuguseid alarmeerivaid sümptomeid, siis ei pea isegi alustama perearstist, vaid võib olla suunamine koheselt füsioterapeudi juurde, kes saab anda inimesele soovitusi, mida ta saab teha. Aga meil tahetakse ikkagi seljavaluga sageli hoopis erakorralise meditsiini osakonda minna või ka neuroloogi juurde, nii et natuke peab harjuma sellega ka, et perearsti meeskond on see, kelle juurde peab pöörduma, aga seal meeskonnas on väga palju erinevaid spetsialiste.

Kas ravi on patsiendi jaoks läinud sellega paremaks, et üha enam on kohustusi on tulnud perearstidele ja üha enam probleeme lahendab perearsti meeskond?

Ma väga selgelt ei oska sellele vastata.

Võtame näiteks vaimse tervise abi, mis on ju teadagi väga raskesti kättesaadav. Et kui palju üldse pääsevad inimesed sinna vaimse tervise õe juurde löögile ja kui palju tegelikult on seda vajadust, et suunata neid ikkagi edasi tõesti juba eriarsti juurde: psühhiaatri, kliinilise psühholoogi poole?

Vaimse tervise probleem on täiesti ju üldteada ja nende probleemide hulk on kasvav trend, ja tegelikult ju hinnatakse, et see võiks kuskil paarikümne aasta pärast olla lausa juhtiv probleem meil ühiskonnas. See on baasiks või aluseks, mis näitab seda, et üle koormatud on nii esmatasand kui ka psühhiaatrid ja ei ole ainult perearstide põud, vaid tegelikult on meil ka psühhiaatrite põud.

Sellest tingituna on tõesti juurdepääs psühhiaatritele keeruline. Mis meid aitab, on tõesti vaimse tervise spetsialistide olemasolu ka esmatasandil, aga seda ei ole ka kõikjal. Vaimse tervise õdesid ei ole ka nii palju, kui vajalik oleks ja kliinilisi psühholooge, kes on meie meeskonnas, neid ka ei jätku, nende puudujääk on olemas. Meid aitab e-konsultatsioon - mina isiklikult olen e-konsultatsioonidega hästi rahul. Saame vajalikku nõu ja tuge, kui on tarvidus, aga võib-olla see igal pool nii ei tööta, olen ka kuulnud.

Keerulisem probleem on lastepsühhiaatriaga. Sellepärast, et kui täiskasvanute vaimse tervise probleeme saame lahendada päris palju juba ära esmatasandil ehk et me ikkagi õpime ka - meie perearstid õpivad seda ja täiendkoolituses on hiljem väga-väga kättesaadavad -, siis lastepsühhiaatria on natuke spetsiifilisem valdkond ja siin ma tunnen küll, et meie käed jäävad lühikeseks ja abi ei ole nii kättesaadav, kui võiks olla.

Lastepsühhiaatrias on olukord veel kehvem kui täiskasvanute psühhiaatrias.

Loodan, et see tulevikus paraneb, sest viimastel aastatel on ka noorte psühhiaatrite hulk kasvamas - residentuurikohad on nüüd ka neil täitunud, isegi rohkem on vastu võetud, kui on esialgselt välja kuulutatud kohtade arv.

Nii et see ka võib paraneda. Aga seni tuleb kasutada neid võimalusi, mis on ehk e-konsultatsioone ja vaimse tervise õde. Samas on ka kogukonnas ehk omavalitsustes mitmeid võimalusi konsulteerimiseks. Need on mittetulundusühingud, omavalitsustes on vaimse tervise spetsialiste, kirikute juures on mitmeid abiandvaid organisatsioone, nii et ma arvan, et ka neid peab kasutama.

Lihtsalt nende kättesaadavus selles mõttes ei ole hea, sest alati ei ole informatsiooni inimesed ka ei tea, et neil on veel allpool perearstiabi ka võimalus pöörduda kuhugi oma vaimse tervise probleemidega.

Kui palju on oma nimistu puhul või kolleegidega vesteldes torganud silma seda, et väga paljud inimesed, kes tulevad küsima järjekordset retsepti või uuringuid, saaksid tegelikult oma elustiilimuutustega end ise paremini aidata?

Tõsi on see, et enamik kroonilistest haigustest on niinimetatud eluviisihaigused. Tervislikku eluviisi viljeledes saab neid olulisel määral edasi lükata ja mõnikord isegi vältida. Lõpmatuseni me kõike vältida ei saa, aga olulisel määral saab haigusi edasi lükata või kui krooniline haigus on juba olemas, siis saab seisukorda või elukvaliteeti parandada.

Eluviisi muutmine on kõige raskem küsimus üldse. See ei ole ainult teadlikkuse küsimus, vaid ka motivatsiooni, võimaluste nägemise ja võimekuse küsimus. Sageli on see seotud igapäevaste probleemidega. Inimene ei ole võimeline üht või teist asja ümber korraldama. Jõuame psüühiliste probleemideni. Vaja oleks rohkem tervisenõustajaid, kes aitaksid inimest.

Me näeme ise neid võimalusi küll ja püüame perearstide ja õdedena teha oma parima, aga eluviisi nõustamine ei ole ühekordne tegevus. See nõuab pidevat patsiendi motiveerimist, võimestamist ja meeldetuletamist näiteks suitsetamise ja alkoholitarvitamise osas. Kui ollakse üle koormatud paljude muude tegevustega, võib see jääda paratamatult tahaplaanile. Me tähtsustame seda, aga me ei jaksa kõigega tegeleda. On inimesi, kes järgivad nõuandeid ja teevad olulisi muudatusi oma elus, aga mõnikord alles siis, kui oht on silme ees või on juba midagi kogetud.

Pärast infarkti või näiteks siis, kui on juba diabeeti haigestutud. Siis võetakse ette, aga samal ajal on kahjuks palju inimesi, kes isegi infarktijärgselt on lühikest aega võimelised midagi tegema, aga siis unustavad kõik ära. Vaja oleks rohkem tugisüsteeme. Inimese võimekuse tõstmine on oluline ja selle taga võivad olla ka mitmed sotsiaalsed probleemid.

Te ise maandate oma stressi ja töökoormust maratonide jooksmisega.

Tõsi, jooksmine ja looduses käimine, näiteks koeraga jalutamine, on minu jaoks olulised tegevused juba aastaid.

Kas kirjutate vahel piltlikult öeldes retsepti ka oma patsientidele, et minge maratoni jooksma või alustage jalutuskäikudega kohalikus pargis?

Maratoni jooksmist ma kohe otse ei soovita, selleks peab pikalt ette valmistuma. Mida ma aga küll sageli soovitan, on liikumine. Kõndimine on täiesti universaalne ja kõigile võimalik. Iga päev tunnike kõndimist on juba suureks abiks. Need võimalused tuleb aga läbi arutada ja leida viise, kuidas neid oma igapäevasesse rutiini sobitada.

Siin on vaja ka koos arutlemist. Inimesed on sageli takerdunud oma igapäevastesse tegemistesse ja kohustustesse. Neid võimalusi tulebki koos kõrvalpilguga avastada. Igasugune liikumine on hea. Mõni käib joogas, mõni tantsimas, mõni sõidab rattaga ja mõni ujub. Ükski liikumine ei ole teisest parem, aga seda peaks regulaarselt tegema.

Vananeva ühiskonna puhul on märgata ka seda, et patsiendi roll muutub. Pöördutakse arsti poole, sest kodus on üksinda kurb ja igav, ei ole kellegagi rääkida. Tegelikult oleks vaja kedagi, kes ära kuulaks ehk siis pigem sotsiaaltöötajat.

Sellist ärakuulamist on võimalik pakkuda ka perearstil ja pereõel. Ma ei oska võtta seisukohta, et see oleks ainult sotsiaaltöötaja ülesanne.

Ma seda peangi silmas, et kas te tunnete, et teil on tekkinud rohkem sotsiaaltöötaja rolli seeläbi, et teie patsiendid vananevad või on üksildasemad ja vajavad suhtlemist?

Jah, selle tõttu, et elatakse üksinda ja ei ole kõrval kedagi, võib juhtuda, et ei märgatagi, kuidas terviseprobleem süveneb või ei leita väljapääsu ega võimalust tulla perearsti juurde. Üksindus võib tähendada seda, et terviseprobleemid süvenevad ja ei jõuta õigel ajal arsti juurde.

Mõnikord on ärakuulamise taga soov rääkida sellest, kuidas toime tullakse oma haigustega, näiteks kroonilise haigusega. Ma arvan, et see on väga hea, kui sellest räägitakse ja väga hea, kui oma muredest ja kõhklustest räägitakse. See ei pea alati olema arst või sotsiaaltöötaja. See võib olla ka õde. Mina isiklikult, kui olen aja patsiendile broneerinud, siis ma räägin temaga, isegi kui see ei ole alati kõige ägedam probleem.

Kui patsient ikkagi tahab arsti näha, siis te võimaldate seda?

Ta peab lihtsalt natuke ootama, kui ei ole äge probleem. Mõnikord tuleb oodata paar nädalat, kui tahetakse kohe kindlat arsti. Perearstikeskustes ja tervisekeskustes on sageli selline printsiip, et ägeda või kiireloomulise probleemiga teenindab esimene vaba arst. See ei pea olema ilmtingimata oma perearst.

Kättesaadavus ägeda probleemi puhul on olulisem. Kroonilise probleemi puhul, mis kannatab oodata, on see sageli ikka oma perearst. Mulle meeldib, kui pärast lihtsalt rääkimist ütleb patsient, et tal hakkas juba sellest rääkimisest parem. Olen ilmselt selle generatsiooni arst, kes usub vana kuldset tõde, et arst võib ise ravim olla. See ikkagi kehtib.

Räägime järelkasvust ka. Te mainisite enne, et igal aastal tuleb siiski noori arste peremeditsiini juurde. Kui suur see vajadus tegelikult on? Kui palju läheb igal aastal inimesi pensionile või Soome tööle? Kui suur on see vahe, mis juurde tuleb ja mis ära läheb?

Me alustasime sellest, et meil on üsna suur hulk perearste praegu pensionieas. Lähima 10 aasta jooksul kuskil 40 protsenti võivad pensionile jääda. Me ei tea täpselt, kas nad lahkuvad, sest statistika näitab, et pärast pensioniea saabumist 65-aastaselt enamik jätkab töötamist. Keskmine pensionile mineku iga on hoopis 74-75, seega töötatakse 10 aastat kauem. Kindlasti on aga see asendusvajadus hetkel suurem kui see, mis peale tuleb. Me võtame praegu residentuuri vastu umbes 35 perearsti.

Viimase seitsme-kaheksa aasta jooksul oleme hinnanud vajaduseks 40 perearsti igal aastal ja see võiks olla isegi suurem. Ühe perearsti koolitus on neli aastat. Meil ei ole lihtsalt nii palju noori arste, et saaksime perearstide vajadust katta. Näiteks sel aastal kuulutati välja 207 residentuuri kohta, aga meil oli arstiteaduskonna lõpetajaid 160. See vahe on päris suur. Nendest, kes arstiteaduskonna lõpetavad, astub residentuuri umbes 60 protsenti. Üle 40 protsendi ei tule kohe residentuuri.

Mida nad siis teevad?

Paljud lähevad üldarstideks ja töötavad paar aastat kuskil üldarstina, mõtlevad erialavaliku üle. Üldarstidel on oma koht olemas, nad töötavad tervisekeskustes, erakorralise meditsiini osakondades, haiglates, näiteks üldsisehaiguste osakondades.

Paljud lähevad ka Soome kogemusi omandama ja tulevad siis tagasi, mis on tore. Praeguste arsti eriala lõpetajate hulgast ei ole meil isegi võtta suuremat hulka perearste residentuuri.

Me täidame residentuuri kohad päris hästi. Räägitakse, et perearsti eriala ei ole populaarne, aga me täidame enamasti kõik 40 kohta ja meil on ka neid, keda me vastu võtta ei saa. On erialasid, kus on välja kuulutatud üks kuni kolm või 10 kohta ja ka nemad ei täida neid. Meil on tegelikult noorte arstide hulk päris suur.

Seega ei saa öelda, et see eriala ei ole populaarne. See on populaarne, aga kõik noored arstid ei peagi tahtma saada perearstiks. Kõigil ei ole ka eeldusi. Perearsti eriala on oma spetsiifikaga, see ei sobi kõigile.

Millised need isikuomadused peaksid olema, et noor inimene sinna üldse sobiks?

Perearstil on võrreldes teiste erialadega suurem osakaal suhtlemisoskustel. Omapära on ka see, et perearstid peavad taluma teadmatust. Erialaspetsialistid, välja arvatud erakorralise meditsiini osakonna arstid, töötavad juba eelselekteeritud patsientidega, kes on oma diagnoosi saanud perearstilt või erakorralise meditsiini osakonnast. Perearstid puutuvad enamasti kokku patsientidega, kelle diagnoosi või probleemi nad veel ei tea.

Seega peab perearst arvestama ka sellega, et alati ei selgugi diagnoos või probleemi olemus esimeste visiitide ja uuringutega. Tuleb jätkuvalt uurida, suunata ja taluda ka rahulolematuid patsiente. Meie eriala residentidele meeldib, aga mitte kõigile, et tuleb tegeleda lõpmata hulga probleemidega. On lapsi, on eakaid, on kroonilised ja ägedad haigused, on südamehaigused, närvihaigused, liigeseprobleemid, vaimse tervise probleemid.

Paljudele ei meeldi, et peavad olema kursis nii paljude erinevate probleemidega. Nii see aga on.

Kas oli viga sundida perearste ettevõtjateks? See võib olla üks takistus, miks noored ei taha perearstiks saada. Võib-olla see varieeruv tööstiil sobiks neile, aga ettevõtja ja perearstikeskuse pidamine ei pruugi olla meeltmööda.

Asju peab vaatama kontekstis ja süsteemis, tolleaegses olukorras. Tol hetkel oli see väga hea lahendus. See võimaldas esmatasandil ehk perearstiabil jõuliselt kehtestada ja teatud staatuse saavutada. Oldi iseseisvad ja murti välja polikliinikusüsteemist, kus sageli oldi liinitöölised või lihtsalt edasi suunajad. Saavutati iseseisva arsti staatus. Perearstil oli võimalus ise otsustada, kuidas ta oma tööd teeb, rajada oma keskus, jagada vahendeid, otsustada, kellega lepinguid sõlmib.

See oli prestiiži märk. Tol hetkel oli see ainuvõimalik otsus. Nüüd on aeg muutunud. Me oleme saavutanud iseseisvuse ja iseotsustamise õiguse. Erialal on selge identiteet, rahastamise süsteem on erinev ja me ei ole seotud haiglasüsteemiga. Nüüd tuleb leida uusi võimalusi, kuidas kõiki neid väärtusi säilitades oleks võimalik paindlikumalt töösuhteid ja omanikusuhteid muuta.

Kui uute põlvkondade puhul tuleb selgelt esile, et ei ole alati soov olla ettevõtja või oma praksise omanik, siis need võimalused on täitsa olemas. Tuleb leida uusi ja paindlikumaid lahendusi. See ei ole omane ainult meile. Meie naabritel, näiteks Norras, Taanis ja Hollandis, kus perearstid on enamasti iseseisvad ettevõtjad, on samasugused tendentsid. See on globaalne tendents ja seotud uute põlvkondade tulekuga. Sellega tuleb lihtsalt arvestada.

Kas võiks olla see lahendus, et kohalikud omavalitsused peavad tervise- ja perearstikeskusi ja perearst ei ole ettevõtja, vaid on omavalitsuse palgal?

Need võimalused on loodud juba rohkem kui 10 aastat tagasi. Ma täpselt aastaarvu ei mäleta, aga see oli 2011. aasta kandis, kui need seadusandlikult loodi. Väga paljud kohalikud omavalitsused ei soovi seda. On ainult üksikuid näiteid, kus kohalik omavalitsus on ise võtnud enda kanda nimistuga haldamise ja ettevõtlusega seotud asjad. Sellel on ilmselt omad põhjused. Kohalik omavalitsus on siis vastutav personali, tööjõu ja jätkusuutlikkuse eest.

Võimalik, et kohalik omavalitsus ei näe, et tal oleks selleks piisavalt vahendeid. Ma ei tea nende seisukohta täpselt, aga see, et neid on ainult mõned, näitab, et see ei ole väga populaarne. Ma kujutan aga ette, et paljude kohalike omavalitsuste teadvusse ei ole jõudnudki see, et see on probleem ja see võiks olla lahendus. Nad on hädas perearsti leidmisega, aga samal ajal ei tule nad sageli vastu.

On näiteid, kus perearsti meelitamiseks ei võeta kasutusele mingeid soodustusi-präänikuid. On neid, kes seda teevad, aga on ka vastupidiseid näiteid. Seega on see maailm väga kirju.

Millistes piirkondades on perearstide puudus praegu kõige suurem? Aastaid on räägitud Valgast, aga neid on kindlasti veel. Noored, kes tahavad elada noore inimese elu ja on alles perekonnaga alustamas, eelistavad ilmselt pigem Tallinnas, Tartus, suuremates linnades töötada.

Jah, Valgas ja teatud piirkondades Võrumaal, Kesk-Eestis, isegi Raplas ja Türil on see probleemiks. Oli tükk aega Hiiumaa, aga nüüd on sinna noori arste läinud. See probleem ei ole ainult väiksemate kohtade probleem. Ka Tallinnas on teatud kohtades raske perearsti leida. See on tingitud Tallinna elanikkonna kasvust ja sisemigratsioonist. Kindlasti on see probleem ka Ida-Virumaal ja mõnes piirkonnas Virumaal üldiselt.

Me ei pea vaatama seda ainult sellest vaatenurgast, et miks noored ei taha maale minna. Maale tööle minekuks ollakse küps pigem hoopis keskeas. Noortel on normaalne, et nad tahavad teatud turvavõrgustikku ja suhtlusvõrgustikku. Suuremaid meeskondi on võimalik leida tõmbekeskustes ehk linnades. Peaksime tegema võimalikuks selle, et kui inimesed, näiteks arstid, kelle lapsed on juba suured, sooviksid minna maale – neil on seal sageli suvila või maakodu –, siis miks mitte neid kuidagi meelitada?

Mina ise kolisin ka linnast maale elama. Praegu töötan küll linnas, sest õpetan ülikoolis. Miks mitte aga minna maale elama ja siis samas piirkonnas ka perearstina töötada. Selliseid näiteid on tegelikult palju.

Novembrist tekkis arstidele, sealhulgas perearstidele, kohustus liituda patsiendikindlustuse süsteemiga. See on saanud palju avalikku vastukaja. Arstid ei ole väga rahul selle süsteemiga. Kas teie olete juba liitunud?

Jah, meie keskus on liitunud.

Kas usute, et see aitab paremale ravile ja vigade tunnistamisele kaasa?

Süsteem iseenesest kindlasti aitab. Tekib mittesüüline vastutus. Patsient ei pea arstiga võitlema, kui ta arvab, et tal on tekkinud mingi tüsistus või tervisekahju vale ravi või hilinenud diagnoosi tõttu. Ta ei pea neid probleeme otse perearstiga lahendama, vaid selle võtab üle kindlustusfirma.

See lahendab kindlasti ka olukorra nii, et ei teki konflikte patsiendi ja arsti vahel. See konflikt on alati keeruline, sest sa pead selle perearstiga edasi koos töötama või patsiendile teenust osutama. Kui seal on konflikt, on see keeruline. Nimistut ei ole alati võimalik vahetada.

Selles süsteemis on eeldused ka selleks, et me õpime oma vigadest. Me raporteerime neid. See ei ole ainult see, et olen kindlustatud, vaid ka see, et raporteeritakse ohujuhtumeid ja vigu ühtsesse süsteemi. Nendest õppimine, ka kollektiivne õppimine, peaks looma aluse sellele, et kvaliteet paraneb, vigade arv väheneb ja teisalt patsiendid saavad hüvitist, kui midagi on juhtunud.

Seda võib paratamatult juhtuda. Ainult see, kes ei tee midagi, ei tee ka vigu. Muidugi on nende vigade arv, kus on väga olulised tervisekahjud, on väike, aga iga inimese puhul on see suur probleem. Süsteem tervikuna on hea.

Mis perearste pahandab, on see, et ei ole valikuvõimalust. On sundolukord – sõlmida leping või mitte sõlmida. On ähvardus, et võid kaotada tegevusloa, kui sa ei sõlmi lepingut nendel tingimustel. Perearstid ei ole harjunud, et meil valikuvõimalusi ei ole ja peame sellega leppima.

Normaalne oleks, et saaksin valida. Võib-olla ei ole see süsteem perearstide jaoks veel väga selge ja ongi segane ka kindlustuspakkujale. Näiteks kuidas kujunes see hind, mille alusel seda arvestatakse? Puudub läbipaistvus.

See on omal kombel ka mõistetav, sest ei ole andmeid, mille alusel kindlustussummat arvutada. Need andmed on praegu ainult kaudsed. Need andmed hakkavad tekkima selles süsteemis, kui kõik registreerivad neid juhtumeid ja tekivad kindlustusjuhtumid. Hiljem see normaliseerib turgu. Praegu on aga palju katmata lubadusi ja ootusi, mis tekitabki pinget.

Juulist lõppes ära varasem süsteem, kus perearstil oli fond, millest ta sai inimesi suunata füsioterapeudi, psühholoogi või logopeedi juurde. Nüüd asub see fond tervisekassa all ja teenuste osutajad teevad lepinguid otse tervisekassaga. Kas nende teenuste, eriti tasuta teenuste kättesaadavus on teie silme läbi halvenenud?

Kokkuvõtete tegemiseks on veel vara, sest mul need andmed puuduvad. Oma keskuse põhjal ei saa ma seda öelda. Meil oli enne oma keskuses füsioterapeut ja kliiniline psühholoog. Uute tingimuste ja lepingutega seoses osutavad needsamad spetsialistid meil teenust edasi iseseisvate teenuseosutajatena. Meie lihtsalt suuname nüüd patsiente. Varem jagasime infot meeskonnas ja ei pidanud saatekirju kasutama.

Meie keskuse vaates ei ole olukord halvenenud. Teistes piirkondades võib see olla teisiti, aga mul ei ole selget ülevaadet. Statistikat tuleb vaadata aasta lõikes. See muudatus tegi paremaks selle, et varem olime küll teraapiafondi hoidjad, aga meil puudus selge ülevaade rahade kasutamisest. Vastused ja epikriisid tulid viivisega, me ei teadnud täpselt, kui palju teenust osutatakse. See tekitas ebakindlust. Me pidime andma saatekirju omamata ülevaadet.

See süsteem oli perearsti suhtes ebaõiglane, see koormas meid liigselt ja ei andnud võimalust saada tervikpilti. Mõnikord jäi teraapiafond seetõttu täielikult kasutamata. See omakorda survestas meid, sest alati oli kuskil uudis, et perearstid jätsid fondi kasutamata. See ei olnud tingitud sellest, et me ei oleks tahtnud seda kasutada, vaid meil lihtsalt puudus ülevaade. Kui oleksime üle kulutanud, oleksime pidanud selle kinni maksma teistest vahenditest.

Uus süsteem on perearstide jaoks lihtsam. Me ei pea enam fondi hoidma, see on tervisekassa käes. Me peame lihtsalt teadma, kuhu saame suunata, kellel on tervisekassaga leping. Füsioterapeute ja vaimse tervise spetsialiste ei ole ikkagi piisavalt. Nende tugispetsialistide puudus on piirkonniti ja regiooniti väga erinev. Võib-olla Tartus ja Tallinnas me seda nii ei tunneta, aga maakondades on see kindlasti suurem probleem.

Kas meie tulevik on see, et teenused ja tervishoiuteenused väljaspool perearstikeskust, näiteks eriarstiabi, muutuvad järjest enam tasuliseks? Kättesaadavus ju halveneb ja siis on see kättesaadav ainult raha eest.

Mis puudutab esmatasandi tervishoiuteenuseid, siis oleme seda arutanud oma seltsis ja esmatasandi tervishoiu arengukava koostades pidasime väga oluliseks rõhutada, et see peaks olema patsientidele nö tasuta kättesaadav. Keegi ikka tasub selle eest, aga patsiendid ei pea esmatasandi teenuste eest maksma. Kui tervisekassa maksab esmatasandi teenuste eest, näiteks ka füsioterapeutidele, psühholoogidele ja kliinilistele psühholoogidele, siis ei peaks omaosalust väga küsima.

Eriarstiabi teenustes on omaosaluse tõus ette näha. Just seetõttu peaks aga esmatasand olema kättesaadav. Mis puudutab tasuta arstiabi, siis meil ei ole seda olnud ei esmatasandil ega eriarstiabis. Patsiendil on alati olnud omaosalus. Näiteks retseptide eest tasumisel või voodipäevatasu on ju kogu aeg olnud. Hambaravis on omaosalus päris kõrge. Teatud määral on see ka esmatasandi teenus.

Kui vähegi võimalik, siis tuleks arvestada sellega, et esmatasand on patsientidele hästi kättesaadav. Selle võrra võiks ka esmatasandi rahastus suureneda. Peaksime tervishoiusüsteemi üles ehitama vundamendist. Kõige all on esmatasand ja siis tulevad eriarstiabi teenused ja siis haiglad. Kui see vundament on tugev ja seal võimalikult palju ära tehakse, siis ei kulu ka nii palju vahendeid teistele tasanditele.

Kui näiteks võtta ja võrrelda, siis kümme aastat tagasi tehti esmatasandil umbes viis miljonit visiiti ja praegu kaheksa miljonit. Kasv on 60 protsenti. Visiit sisaldab endas personalikulu, aga sinna juurde tulevad ka uuringud ja teenused. Esmatasandi tervishoiuteenuste ehk perearstiabi rahastamine tervisekassa poolt on olnud üsna stabiilne. See ei ole paralleelselt visiitide arvuga tõusnud.

Absoluutarvudes küll, sest elukallidus on suurem ja hinnad tõusevad. Kui vaadata aga proportsionaalselt, kui palju kulub eriarstiabile, ravimitele ja perearstiabile, siis see on olnud stabiilselt 12-14 protsendi vahel. Nüüd vist natuke üle 14 protsendi, aga kindlasti pole tõus olnud 60 protsenti, nagu näeme visiitide arvus. Seda me ei ootagi, aga mingit suuremat tõusu küll.

Teen kaastööd Maailma Terviseorganisatsioonile ja olen osalenud eri töögruppides, siis seal rõhutatakse alati, et iga euro, mis pannakse esmatasandile, toob kaheksa korda rohkem tagasi.

See ei ole ainult loosung, vaid see on välja arvutatud. Vundamendist peab alustama. Kui esmatasandil osutatakse võimalikult palju teenuseid, siis on see patsiendile parem ja see peaks olema võimalikult hästi kättesaadav.

Allikas: https://www.err.ee/